消费日报网讯（记者 刘锦桃）近年，在保险市场规模持续扩大的同时，行业纠纷与投诉量也呈上升态势。最新数据显示，2025年人身险保费收入已达4.65万亿元，全国法院当年受理保险纠纷39.2万件。
近日，本报接到消费者小杨的投诉，其父亲于2024年1月投保了中国人民健康保险股份有限公司（下称：人保健康）的百万医疗险，投保时手写告知了“存在高血压”。2025年11月杨某确诊肝内胆管癌后，人保健康却以“未告知二级高血压”为由拒赔并解除合同。
在“3·15”国际消费者权益日期间，保险类投诉量持续居于高位，无理拒赔、条款陷阱、自动扣费等问题成为消费者维权的核心难题。
病历一句话引发的理赔争议
资料显示，人保健康成立于2005年，注册资本为85.68亿元，是国内第一家专业健康保险公司，也是世界500强中国人民保险集团股份有限公司旗下重要子公司。2024年保费收入为487亿元，而当年其理赔金额约为245亿元，约占1/2。
据小杨提供的电子保单及健康告知补充页显示，投保时他主动在备注栏手写注明被保险人“存在高血压”，并对后续询问“是否存在收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg的情况”勾选了“否”。最终的电子保单特别约定栏中，明确印有“除外责任：高血压引起的治疗（不含高血压的并发症）”的字样。
根据投诉者提供的资料，小杨于2024年2月为父亲申请理赔，申请理赔出险描述为“胸闷心慌累到了会头晕很快去看了然后本诊断时冠心病”。人保健康审核后，仅以“门诊费用不属于保险责任范围”为由拒赔，对高血压告知的完整性未提任何异议，也未行使合同解除权。
2025年11月，杨某确诊肝内胆管癌晚期后，人保健康作出拒赔决定。小杨提供的短信截图显示，人保健康援引的依据是2021年病历中的一条记录：“高血压病3年，最高血压170/100mmHg”。小杨辩称，该记录为医生根据家属口述记录的“主诉”，无后续临床治疗记录或客观血压监测数据支撑，并且在投保环节，投保人已手写告知“存在高血压”，人保健康未作任何追问。
2025年12月18日，人保健康在未向投保人送达任何书面解约通知的情况下，直接在后台系统中将保单注销，导致消费者无法查询保单信息。在理赔沟通过程中，小杨多次向人保健康理赔人员强调：其父亲为癌症晚期患者，正在接受化疗，任何拒赔信息务必先通知家属，不得直接联系被保人本人。然而，人保健康最终将拒赔短信直接发送至杨某手机，彼时他正在医院接受化疗。因为小杨认为，该行为对其父亲精神上造成二次伤害。
赔或不赔法律界各执一词
对于该案例拒赔是否合理？北京瀛和（南京）律师事务所刘录律师在接受本报采访时指出：注销保单信息注销是违规行为，也损害投保人知情权，合同解除权应当以明示方式行使，履行告知义务，沉默不会发生解除合同效力。同时他也认为保险公司不顾家属要求发理赔信息给患癌症晚期病人，增加其焦虑确实不妥，但按照合同相对性发给投保人也是没有问题的。
刘录认为，保险公司拒赔不合理。客户小杨在签订保险合同时如实告知了患有高血压，但保险公司知情并同意投保，则协议合法有效，对双方有拘束力。出现理赔事由符合合同约定，保险公司应当依法理赔。保险公司是提供格式条款合同一方，对于过于专业的合同条款应当充分说明和提醒，若有异议应进一步核实。否则，应当作出不利于保险公司的解释。
另有法律界人士在接受本报采访时表示，于消费者而言，保险合同虽然是格式条款，但投保人手写有高血压，证明其知晓自己患有高血压的情况，且合同上明确提示高血压不在理赔范围。即便当时没时间看完合同条款，但买保险有犹豫期，事后也有充足时间去看，如果其文化水平能够读懂条款，则拒赔合理，如果其文化水平不足以支撑其理解该条款，则拒赔不合理。于保险公司而言，明知其患有高血压，仍然选择承保，风险把控未做到位，也存在一定责任，所以这在司法判例中应属于都有过错。但他认为向投保人发送拒赔短信，该行为系正常流程，无法认定对精神损害存在因果关系，因此，精神损害赔偿应是不予支持的。
在司法实践中曾有类似的案例。2020年，上海市浦东新区人民法院审理了一起保险纠纷案，原告刘某确诊甲状腺癌后，保险公司同样依据病历中“体检发现甲状腺结节1年”的主诉记录，主张其未如实告知。法院审理认定，病历记录中“患者主诉”是医生在患者陈述基础上总结归纳形成，不同于医学检查得出的诊断结果，准确性可能受到患者陈述精准性及医生理解、记录的影响，仅凭主诉记录不足以证明投保人“明知”病史。该案判决后，双方均未上诉。
因此，小杨类比认为，人保健康仅凭2021年的一句主诉记录，在无后续治疗记录、无客观监测数据的情况下，直接认定杨某“患有二级高血压”，其证据基础并不充分，因此小杨认为拒赔不合理。并且其已将该情况反应给信访和监管部门。
除该案例外，在第三方投诉平台上也充刺着大量消费者对人保健康的投诉，以黑猫投诉为例，关于人保健康投诉已逾2900条，主要投诉包括：退保、自动扣款、自动续费、客服处理不当、拒赔、拖延理赔等问题。
某保险业内人士在接受本报采访时表示，保险行业的健康发展离不开诚信经营与契约精神。投保时“行行行”，理赔时指责消费者“带病投保”。这样不仅损害消费者权益，也在侵蚀行业信任根基。在投诉量持续攀升的背景下，消费者权益保护以及保险行业的信任重建已成为无法回避的话题。
为解决该行业痛点，上海金融法院已向上海市保险同业公会发送司法建议，助力保险市场从“保健康人”到“保人健康”转变。
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公安备案41010702002452号
